IL GLAUCOMA

Con il termine glaucoma si identifica un gruppo di patologie oculari a carattere multifattoriale che si manifestano con la triade caratteristica: innalzamento della pressione intraoculare, danno di fibre nervose a carico della testa del nervo ottico e progressivo deterioramento del campo visivo.

Se non diagnosticato e curato tempestivamente, il glaucoma causa danni irreversibili, con perdita di vista e di campo visivo. Negli stadi più avanzati si ha una visione cosiddetta ‘tubulare’ poiché si è persa la visione periferica mentre si vede ancora al centro del campo visivo.

Il glaucoma è una patologia ad alto impatto sociale, e rappresenta la principale causa di cecità irreversibile nel mondo. Circa 60,5 milioni di persone ne erano affette nel mondo nel 2010, mentre nel 2040 si stima che il numero salirà a 111.8 milioni. In Italia il numero di pazienti affetti da glaucoma è di circa 800.000, con una prevalenza nella popolazione sopra i 40 anni.

I TIPI DI GLAUCOMA

Nella popolazione caucasica l’80% delle forme di glaucoma è rappresentato dal glaucoma primario ad angolo aperto, caratterizzato da esordio in età adulta-avanzata, pressione intraoculare elevata (IOP) > 21 mmHg, angolo camerulare aperto o di aspetto normale, escavazione papillare e riduzione del campo visivo. In alcuni casi, anche in assenza di valori di pressione oculare statisticamente elevati, si assiste ad un progressivo deterioramento del nervo ottico. Tale percentuale minore di glaucomi è costituita dai glaucomi normotensivi, cioè a pressione normale.

Si tratta di una malattia cronica, lentamente progressiva, generalmente bilaterale, a esordio insidioso, che colpisce entrambi i sessi in uguale misura.

Alle forme di glaucoma primario ad angolo aperto, si contrappongono le più rare (10%) forme di glaucoma primario ad angolo stretto o chiuso, in cui l’aumento della pressione oculare, molto più repentino e notevole, è causato da una chiusura anatomica – parziale (glaucoma ad angolo stretto) o completa (attacco di glaucoma acuto) – delle vie di drenaggio dell’umore acqueo che riempie la porzione anteriore del globo oculare. La chiusura dell’angolo irido-corneale è strettamente legata a caratteri anatomici oculari predisponenti, quali camera anteriore bassa, dislocazione del cristallino oculare, anomalie iridee. L’attacco di glaucoma acuto ha un esordio brusco, improvviso, caratterizzato da un aumento della pressione intraoculare che può raggiungere anche valori di circa 50-80 mmHg. Quasi sempre con interessamento monolaterale, compare generalmente durante le ore notturne o all’alba e i sintomi caratteristici sono: dolore lancinante localizzato al bulbo, talvolta associato a nausea e vomito; è presente inoltre intensa fotofobia, lacrimazione, disturbi visivi quali sensazione di appannamento o visione di aloni colorati intorno alle sorgenti luminose, anche se più frequentemente, il paziente riferisce una grave riduzione dell’acuità visiva.

La forma subacuta o intermittente è estremamente più frequente di quella acuta e si caratterizza per un andamento ciclico, bifasico, consistente in una fase di ipertono seguita da un periodo indefinito di tono oculare nei limiti della norma. Si presenta con episodi piuttosto brevi di ipertono oculare, caratterizzati da emicrania associata ad annebbiamento visivo e da comparsa di aloni colorati intorno alle sorgenti luminose. La sintomatologia dura in genere meno di un’ora con risoluzione spontanea. All’episodio ipertensivo, segue una fase definita di “quiete”, dove il glaucoma non dà segni clinici.

Con il termine glaucoma secondario si intendono invece le forme di glaucoma in cui può individuarsi una causa precisa, responsabile dell’aumento della pressione oculare, quali il glaucoma pseudoesfoliativo, il glaucoma pigmentario, il glaucoma da cortisone, il glaucoma post traumatico e il glaucoma neovascolare.

LA DIAGNOSI DI GLAUCOMA

Con l’importante eccezione del glaucoma acuto, la maggior parte dei glaucomi ha andamento cronico e molto subdolo, caratterizzato per lungo tempo (anche dieci anni) dalla assoluta mancanza di disturbi soggettivi. Il paziente gode di un apparente benessere e non é spinto a rivolgersi all’oculista. Questo stato di cose comporta il pericolo che una diagnosi precoce non venga fatta e che ci si accorga della presenza della malattia soltanto nelle fasi molto avanzate quando i danni irreversibili hanno già raggiunto una notevole gravità.

Per evitare questa drammatica evenienza, la malattia viene ricercata sistematicamente durante le visite oculistiche.

Poiché nella grande maggioranza dei casi il primo segno é presenza di una ipertensione oculare, alla visita oculistica si misura di routine la pressione intraoculare (tonometria), molto meglio se associata a pachimetria, cioè misurazione dello spessore corneale dell’occhio, sulla base del quale viene calcolata la tonometria reale e non statistica. Alla visita oculistica di routine viene anche effettuata una osservazione oftalmoscopica dello stato della papilla ottica per identificare anche i meno numerosi casi di glaucoma a pressione normale.

Queste due semplici indagini, non invasive, rapide e poco costose, permetteranno di identificare i casi sospetti che saranno poi inviati ad accertamenti più approfonditi.

Una volta che sia stato avanzato il sospetto la diagnosi del glaucoma é abbastanza facile. Essa si basa su alcuni capisaldi che sono alla portata di qualsiasi buona struttura oculistica.

• Il livello della pressione oculare verrà indagato mediante tonometrie eventualmente ripetute in ore diverse della giornata (curva tonometrica). Il rilievo di una pressione intraoculare moderatamente elevata non giustifica di per sé la diagnosi di glaucoma vista l’esistenza di non pochi casi di ipertensione oculare innocua.
• Lo stato della papilla ottica (testa del nervo ottico) verrà studiato mediante l’esame del fondo oculare. L’ escavazione papillare viene valutata e classificata. Una variazione nell’aspetto della papilla può essere la prima tappa nella diagnosi di un glaucoma ed è il reperto oftalmoscopico più importante quando si sospetti la malattia.
• La retinografia (fotografia del fondo oculare) permette l’osservazione e il confronto nel tempo dell’aspetto del nervo ottico.

• Eventuali perdite di una parte delle fibre nervose che confluiscono a formare il nervo ottico possono essere messe in evidenza e misurate mediante la tomografia a coerenza ottica (OCT – RNFL). Studi istologici hanno evidenziato che ci può essere una significativa perdita delle cellule ganglionari retiniche e delle fibre del nervo ottico prima che, con le tecniche convenzionali di esame del campo visivo, si evidenzi un deficit funzionale. In effetti, un difetto del RNFL può essere il segno più precoce di glaucoma che precede le alterazioni della configurazione della papilla ottica e del campo visivo. L’OCT è lo strumento che permette di individuare precocemente la perdita di fibre nervose o l’assottigliamento, o asimmetria dello strato delle fibre nervose.

• Lo studio del campo visivo viene eseguito mediante particolari strumenti che determinano la sensibilità delle varie zone della retina. Essi sono denominati perimetri oppure campimetri.

• Altre indagini permettono di valutare, se necessario, altri aspetti come lo stato dello angolo camerulare (gonioscopia), le modalità della circolazione dello umore acqueo o le risposte elettriche della retina alla stimolazione luminosa.

Sulla base di queste indagini la diagnosi di glaucoma può essere stabilita od esclusa con ragionevole certezza.

LA TERAPIA DEL GLAUCOMA

Ad oggi, la pressione intraoculare rimane il più importante fattore di rischio modificabile per ridurre l’insorgenza o la progressione del danno glaucomatoso. La riduzione della pressione intraoculare può essere conseguita attraverso un approccio farmacologico, laser, o chirurgico.

La terapia medica attuale è basata essenzialmente sull’uso di colliri (e talvolta compresse) che hanno la funzione di ridurre la produzione di umor acqueo o aumentarne l’eliminazione.

La disponibilità dei moderni laser oftalmici permette oggi di eseguire degli interventi non cruenti dotati di discreta efficacia nel controllo dei glaucomi.
Il laser YAG LIT al neodimio viene usato per praticare iridotomie, indicate nelle forme da chiusura d’angolo.
Il laser ad Argon ed altri laser termici vengono invece impiegati soprattutto per praticare la Trabeculoplastica, indicata nelle forme ad Angolo Aperto e la gonioplastica di uso più raro.
Il Laser giallo Micropulsato Iridex è un innovativo apparecchio medico che utilizza impulsi laser ripetuti e a bassa energia separati da brevi pause. Questa “generazione di microimpulsi” consente il raffreddamento della rete trabecolare tra due impulsi laser, impedendo il danneggiamento del tessuto. Il laser micropulsato può essere utilizzato per effettuare la laser trabeculopastica micropulsata (MLT) per il trattamento del glaucoma. Non producendo un danno a livello del trabeculato oculare (via di deflusso dell’umore acqueo dall’occhio), il trattamento può essere ripetuto in caso di perdita di efficacia nel tempo.

Quando terapia medica e laser non sono sufficienti a ridurre la pressione intraoculare a valori soddisfacenti per rallentare la progressione della malattia, oppure gli effetti collaterali della terapia medica non sono sopportabili, si ricorre alla chirurgia. Tradizionalmente, l’obiettivo della chirurgia consiste nell’oltrepassare le naturali vie di deflusso dell’umore acqueo, per creare una via di scarico esterna nello spazio sottocongiuntivale. I due approcci tradizionali consistono nella trabeculectomia e nell’impianto di valvole drenanti. Nell’ultimo decennio la ricerca di interventi con minori complicanze e rischi di recidive e reinterventi, ha portato allo sviluppo di nuovi strumenti chiamati MIGS, minimally invasive glaucoma surgery. Le varie tecniche MIGS disponibili vengono classificate in base alla sede di impianto del sistema di riduzione della pressione intraoculare: 1) MIGS che mettono in comunicazione diretta la camera anteriore e il canale di Schlemm sfruttando la via convenzionale di deflusso dell’umore acqueo utilizzando microstent, microincisioni o viscocanaloplastica; 2) MIGS che mettono in comunicazione la camera anteriore con lo spazio sovracoroideale, sfruttando la via uveo-sclerale; 3) MIGS che mettono in comunicazione la camera anteriore con lo spazio sottocongiuntivale creando una via di filtrazione esterna.