Glaucoma


Cos’ è il glaucoma?

Il glaucoma è una malattia oculare caratterizzata dalla presenza di un danno cronico e progressivo del nervo ottico, con alterazioni caratteristiche dell’aspetto della testa del nervo ottico – che si può osservare con esame del fondo oculare – e perdita dello strato delle fibre nervose (RNFL), osservabile e quantificabile attraverso la tomografia a coerenza ottica (OCT RNFL).
Se non diagnosticato e curato tempestivamente, il glaucoma causa danni irreversibili, con perdita di vista e di campo visivo. Negli stadi più avanzati si ha una visione cosiddetta ‘tubulare’ poiché si è persa la visione periferica mentre si vede ancora al centro del campo visivo.

glaucomaIpertensione oculare

È il primo tra i fattori di rischio del danno da glaucoma. Non esiste un valore di pressione normale in assoluto: il livello pressorio a cui si possono manifestare i danni è variabile a seconda dei singoli individui ed esistono condizioni oculari che ‘mascherano’ una ipertensione oculare (spessore corneale inferiore alla media, chirurgia rifrattiva). L’insorgere del danno è molto condizionato dal grado di vulnerabilità individuale del nervo ottico. In altre parole vi sono individui che possono tollerare indefinitamente senza danni pressioni piuttosto elevate, mentre altri sviluppano una lesione glaucomatosa anche a livelli di ipertensione molto modesti. Tuttavia, generalmente non è considerato patologico un valore compreso tra 10 e 21 mmHg; quest’ultimo viene considerato il limite della normalità statistica.
Prendendo in considerazione popolazioni di soggetti suddivise per valori di pressione oculare, la frequenza del glaucoma aumenta progressivamente nei gruppi di individui con pressioni oculari maggiori.
Chi ha una pressione oculare sempre al di sotto di 18 mmHg ha un basso rischio di sviluppare un glaucoma. Esistono però glaucomi a pressioni medio-basse più difficili da controllare. La pressione oculare rimane ancora uno dei fattori di rischio più importanti, e quello che si può correggere più efficacemente con le terapie in collirio.

Glaucoma primario ad angolo aperto (A.A.)

Questa forma, che in passato veniva chiamata correntemente “Glaucoma Cronico Semplice”,  é di gran lunga la più frequente ed insidiosa.
L’ipertensione oculare, coadiuvata da altri fattori che aumentano la vulnerabilità dei tessuti, inizia insidiosamente il danneggiamento del nervo ottico. Un certo numero di fibre entra in sofferenza sino ad essere distrutte. Se non viene istituita in tempo la terapia adatta ne consegue una progressiva lesione del nervo ottico (papilla ottica). In questa struttura la escavazione centrale che é presente anche in molti occhi normali va via via sempre più allargandosi a spese del tessuto nervoso normale. Nelle fasi avanzate la papilla ottica appare atrofica e caratteristicamente escavata.

gl2

Cause

Nel glaucoma primario per ragioni ancora sconosciute l’aumento del tono oculare è provocato da una produzione di umore acqueo superiore al normale oppure più facilmente dall’ostruzione delle vie di deflusso. Nei casi in cui il glaucoma fosse provocato invece da affezioni oculari in evoluzione, traumi o prolungata terapia con farmaci cortisonici si parla di glaucoma secondario.

Fattori di rischio

Età
La frequenza della malattia nella popolazione aumenta sensibilmente dopo i 40 anni di età e non si avvertono differenze tra un sesso e l’altro. È fortemente consigliato effettuare una visita oculistica dopo i 40 anni. Prima per i soggetti con familiarità o altri fattori di rischio. Si pensa che il 50% dei malati di glaucoma non sia al corrente di avere la malattia.

Familiarità
Chi ha un parente di primo grado affetto dalla malattia, corre un rischio da 4 a 10 volte maggiore di manifestarla. Sono stati già individuati alcuni geni sicuramente legati alla comparsa del glaucoma.

Diagnosi precoce del Glaucoma

Con l’importante eccezione del glaucoma acuto da chiusura d’angolo e di alcune forme secondarie, la maggior parte dei glaucomi ha andamento cronico e molto subdolo caratterizzato per lungo tempo dalla assoluta mancanza di disturbi soggettivi.

Il paziente gode di un apparente benessere e non é spinto a rivolgersi all’oculista. Questo stato di cose comporta il pericolo che una diagnosi precoce non venga fatta e che ci si accorga della presenza della malattia soltanto nelle fasi molto avanzate quando i danni irreversibili hanno già raggiunto una notevole gravità.

Per evitare questa drammatica evenienza é necessario che la malattia venga ricercata sistematicamente fra le persone che hanno maggiore probabilità di soffrirne.

Poiché nella grande maggioranza dei casi il primo segno é presenza di una ipertensione oculare il provvedimento fondamentale sarà appunto la misurazione della pressione intraoculare (tonometria). Essa sarà sempre associata alla osservazione oftalmoscopica dello stato della papilla ottica per identificare anche i meno numerosi casi di glaucoma a pressione normale.

Queste due semplici indagini, non invasive, rapide e poco costose, permetteranno di identificare i casi sospetti che saranno poi inviati ad accertamenti più approfonditi.

Una volta che sia stato avanzato il sospetto la diagnosi del glaucoma é abbastanza facile. Essa si basa su alcuni capisaldi che sono alla portata di qualsiasi buona struttura oculistica.

• Il livello della pressione oculare verrà indagato mediante tonometrie eventualmente ripetute in ore diverse della giornata (curva tonometrica). Il rilievo di una pressione intraoculare moderatamente elevata non giustifica di per sé la diagnosi di glaucoma vista l’esistenza di non pochi casi di ipertensione oculare innocua.

La pachimetria (ottica e ultrasonica) permette di misurare lo spessore corneale e correggere con precisione i valori pressori rilevati dal tonometro.

• Lo stato della papilla ottica (testa del nervo ottico) verrà studiato mediante la oftalmoscopia o biomicroscopia. L’ escavazione papillare viene valutata e classificata. Una variazione nell’aspetto della papilla può essere la prima tappa nella diagnosi di un glaucoma ed è il reperto oftalmoscopico più importante quando si sospetti la malattia.

• La retinografia (fotografia del fondo oculare) permette l’osservazione e il confronto nel tempo dell’aspetto del nervo ottico.

oc

oct• Eventuali perdite di una parte delle fibre nervose che confluiscono a formare il nervo ottico possono essere messe in evidenza con metodi fotografici e misurate mediante la tomografia a coerenza ottica (OCT – RNFL). Studi istologici hanno evidenziato che ci può essere una significativa perdita delle cellule ganglionari retiniche e delle fibre del nervo ottico prima che, con le tecniche convenzionali di esame del campo visivo, si evidenzi un deficit funzionale. In effetti, un difetto del RNFL può essere il segno più precoce di glaucoma che precede le alterazioni della configurazione della papilla ottica e del campo visivo
L’OCT è lo strumento che permette di individuare precocemente la perdita di fibre nervose o l’assottigliamento, o asimmetria dello strato delle fibre nervose.

peri• Lo studio del campo visivo viene eseguito mediante particolari strumenti che determinano la sensibilità delle varie zone della retina. Essi sono denominati perimetri oppure campimetri.

• Altre indagini permettono di valutare, se necessario, altri aspetti come lo stato dello angolo camerulare (gonioscopia), le modalità della circolazione dello umore acqueo o le risposte elettriche della retina alla stimolazione luminosa.
Sulla base di queste indagini la diagnosi di glaucoma può essere stabilita od esclusa con ragionevole certezza.

Terapia medica

La terapia medica del glaucoma ha lo scopo di arrestare o di prevenire l’atrofia del nervo ottico ed il parallelo deterioramento del campo visivo. Al momento attuale ciò può essere ottenuto, anche se non sempre, riducendo il valore della pressione oculare (IOP) a valori “non dannosi” per l’occhio da trattare. La terapia medica attuale è basata essenzialmente sull’uso di colliri che hanno la funzione di ridurre la produzione di umor acqueo o aumentarne l’eliminazione.

Terapia parachirurgica

La disponibilità dei moderni laser oftalmici permette oggi di eseguire degli interventi non cruenti dotati di discreta efficacia nel controllo dei glaucomi.
Il laser YAG al neodimio viene usato per praticare iridotomie, indicate nelle forme da chiusura d’angolo.
Il laser ad Argon ed altri laser termici vengono invece impiegati soprattutto per praticare la Trabeculoplastica, indicata nelle forme ad Angolo Aperto e la gonioplastica di uso più raro.
Nei casi che rispondono male alla terapia medica e nei casi in cui essa non sia praticabile, si può ricorrere alla terapia chirurgica.

Terapia chirurgica

Attualmente la operazione più usata é la trabeculectomia che consiste essenzialmente nel praticare un tunnel intrasclerale il quale permette all’umore acqueo di filtrare al di sotto della congiuntiva.
Le aree del campo visivo perse a causa dei danni provocati al nervo ottico non possono essere recuperate con nessuna delle tre terapie. La terapia ha funzione esclusivamente conservativa o preventiva nei confronti di un ulteriore danno della visione ed evitare la cecità. Tutte e tre le terapie hanno lo stesso scopo di facilitare il deflusso dell’umor acqueo dove si è creata un’ostruzione, rimuovendola se c’è, oppure nei punti in cui è più conveniente far defluire la produzione in eccesso di umor acqueo.

LA PREVENZIONE PERSONALIZZATA DEL DANNO DA GLAUCOMA

ESAMI DA RIPETERE OGNI ANNO:

1. Rapporto CUP/DISC verticale (valutazione del rapporto tra diametro della escavazione e diametro del disco ottico V.N. = 0,0 – 0,3).
2. Fotografia a colori dei dischi ottici.
3. Tomografia ad alta risoluzione (OCT – HD) dello strato delle fibre nervose (RNFL) (misurazione dello spessore dello strato delle fibre nervose).
4. Campo visivo (Stadiazione GSS2 V. N. = 0).

ESAMI DI INQUADRAMENTO da ripetere in caso di modificazioni patologiche:

1. Pachimetria corneale (misurazione dello spessore corneale centrale, CCT).
2. Gonioscopia (studio biomicroscopico delle strutture di scarico dell’umore acqueo).
3. Curva tonometrica giornaliera.
4. Pressione intraoculare limite definita in base alla PA diastolica e alla pressione di perfusione dei nervi ottici.

Advertisements